İnfertilite (Kısırlık)

İNFERTİLİTE (KISIRLIK) TANIMI

Bir yıl süre ile korunmasız cinsel ilişkilere rağmen gebelik elde edile­memiş olması kısırlık olarak tanımlanmaktadır. Yaygın ve önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada gebelik hedefleyen çiftlerin yaklaşık %10-15’i infertildir.

İnfertilite kadın veya erkek kaynaklı olabilir. Kadın kaynaklı nedenler en çok yumurtlama bozukluğu ve tüplerin tıkanıklığıdır. Erkeklerde ise genellikle sperm sayısı ve hareketi, yapısal bozuklukları kısırlığa neden olmaktadır. Ancak %15-20 olguda herhangi bir neden bulunamamakta ve bu durum “açıklanmayan kısırlık” olarak değerlendirilmektedir. İnfertilite genellikle 2 alt gruba ayrılır.

Primer infertilite: Daha önce hiç gebeliği olmayan çiftleri kapsa­maktadır.

Sekonder infertilite: Daha önce gebeliği olmuş, ancak halen infer­til olan çiftleri tarif etmektedir.

İlerlemiş doğurganlık yaşında (>35) ve özellikle de 40 yaşın üzerinde olan kadınlardaki infertilite oranları çok daha yüksektir. 42 yaşında olan kadınların kısırlık tedavisi başarı oranları %1-2 gibi çok düşük düzeylerdedir. Bu nedenle, yaşı 35’in üzerinde olan kadınlardaki kısırlık tanımı için gerekli olan gebe kalamama süresi ancak 6 aydır.

İnfertil (Kısır) Çiftler Nasıl Değerlendirilir?

Öncelikle hem kadın hem de erkeğin ayrıntılı öyküsü alınmalıdır. Kadınlar için kilo,boy, kullanılan ilaçlar, sistemik hastalıklar, adet düzeni, korunma hikayesi (ilişki sonrası vajinal duş hikayesi vb), önceki gebelikler ve sonuçları, geçirilmiş cerrahi ve enfeksiyonlar sorgulanmalıdır. Erkekler için, genel sağlık (egzersiz,sigara…), geçirilmiş cerrahi ve enfeksiyonlar, ilaç ve tedaviler, ilişki sıklığı, toksin maruziyeti ve inmemiş testis araştırılmalıdır.

Daha sonra kadın muayene edilerek kısırlığın sebebi hakkında bir ipucu bulunmaya çalışılır (çok ağrılı adetleri olan bir hastada endometriozis varlığı araştırılması gibi..). Laboratuar testleri olarak spermiogram (erkek faktörü), hormon testleri (yumurtlama ve yumurtalık rezervi değerlendirmesi) ve rahim filmi (pelvik faktör) ilk olarak istenmelidir

İnfertilite Nedenleri ve Sıklığı

En sık rastlanan infertilite nedenleri erkek faktörü, tüplerle ilgili prob­lemler, yumurtlama bozuklukları ve rahim ağzıyla ilgili hastalıklardır. Bazen infertilite nedeni açıklanamaz. İnfertilite tanıları %40’a varan oranlarda düşük sperm sayısı, azalmış hareketlilik ve enfeksiyon nedenlerinden kaynaklı erkek faktörüne işaret eder. Yumurtlama faktörü kısır kadınların en az %25’inde tanımlanır ve hafif bozuklukta tam adet görememeye ve yaş bağımlı yumurtalık direncine kadar geniş bir yelpazeye uzanır. Tüplerle ilgili fak­törler infertilite nedenlerinin %25’lik bölümünü oluşturur. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar sonucu meydana gelen pelvik iltihabi hastalık (PID), cerrahi sonrası yapışıklıklar ve endometriozis buna neden olabilir. Rahim ağzı kaynaklı, açıklanamayan infertilitenin her biri kısır çiftlerde %5 oranındadır. Rahime ait faktörler sık değildir, miyomlar, rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu) ve anatomik anormallikleri içerir. Birden fazla faktör bir arada bulunabilir. Olası bütün nedenleri görmek için geniş bir araştırma yapılmalıdır.

YUMURTLAMA (OVULATUAR ) İLGİLİ FAKTÖRLER

Yumurtlama olmaması, yumurtlama düzeninin kaybı, düzensiz adet görme ve adet görememe sonucu azalmış üreme yeteneği olarak tanımlanır. Yumurtlama olmaması ve adet görememenin en yaygın nedenlerinden biri özellikte polikistik over sendromunda (PCOS’ta) görülen hormonal bozukluklar­dır. Diğer nedenler tiroid hastalığı, süt hormonu artışı ve hipotalamusla ilgili adet görememedir (aşırı stres, aşırı egzersiz veya düşük vücut ağırlığı nede­ni ile ortaya çıkmaktadır).

Yumurtlama bozukluğunun tanısı

Adet düzensizliği ve adet görememe hikayesi tanısaldır. Spesifik neden için çalışma yapılır. Anatomik ve endokrinolojik hastalıklar için tam bir fizik muayene ve inceleme yapılmalıdır. Yumurtlama olmaması ve adet görememesi olan bütün kadınlarda, tiroid hastalıkları ve süt hormonu artışı açısından TSH ve prolaktin düzeylerine, PCOS açısından DHEA- S ve testosteron düzeylerine bakılmalıdır. PCOS, yumurtlama faktörleri içinde en sık rastlanandır ve kadın infertilitesinin en yaygın nedenlerin­den biridir. Tedavi altta yatan nedene göre yapılır.

TÜPLERLE İLGİLİ/PELVİK FAKTÖRLER

Tüplerle ilgili ve pelvik bozuklukların nedenleri nelerdir?

Tüplerle ilgili infertilite genel olarak kronik enfeksiyonların bir sonucudur. Kronik enfeksiyonlar tüplerle ilgili tıkanıklığa ve/veya tüpler ve yumurtalıklar arasında yapışıklıklara neden olabilir. Yapışıklıklar normal yapının bozulmasına ve yumurtlama döneminde yumurtanın tüp tarafından yakalanmasının en­gellenmesine neden olabilir. Öyküde enfeksiyon olması tanıyı kolaylaştırır. Ancak tüplerle ilgili kısırlığı olan hastaların büyük bir bölümünde, enfeksiyonlarda belirtilerin silik olmasından dolayı, enfeksiyon öyküsüne işaret edilmemektedir ve enfeksiyon öyküsünün olmaması tamamen güven verici değildir.

Cerrahiler ve ciddi karın içi enfeksiyonlar da tüpler ve yumurtalıklar arasında yapışık­lıklara neden olabilir. Endometriozis yaygın bir faktördür. Ciddi formlarda tüpler ve yumurtalıklar arasında yapışık­lıklara ve/veya yumurtalıkta çikolata kisti oluşumuna neden olabilir.

Tüplerle ilgili/pelvik bozukluk tanısı

Tercih edilen tarama testi rahim ağzından ilaç verilerek çekilen rahim ve tüp filmidir. İdeal değerlendirme yöntemi ise işlem süresince video ile izlenebilecek olan tanısal laparoskopidir.

Tüplerle ilgili/pelvik bozuklukların tedavi seçenekleri

Laparoskopi sırasında uç bölümü tıkanmış tüplerin açılması ve yapışıklıkların cerrahi olarak düzeltilmesi tipik olarak %30-50 oranında gebelik sağ­lamaktadır. Çikolata kistleri ve endometriozis kaynaklı yapışıklıklar da laparoskopi veya açık cerrahi ile benzer şekilde tedavi edilebilir. Yine de, tüp bebek tek­nikleri tüplerle ilgili ve pelvik faktörler için en iyi çözüm yoludur. Ultrasonografi eşliğinde yumurtaların toplanması ve laboratuarda sperm ile döllen­mesinin ardından rahim içine embriyoların transferi bu tüplerle ilgili ve pelvik faktörlerin aşılmasını sağlar. Tüp bebek teknikleri, infertilite bütün yönleriyle düşünüldüğünde, infertil çiftler için iyi bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir.

 

ERKEK FAKTÖRLERİ

Varikosel, hidrosel, travma veya testisin dönmesi sonrası testis kayıp, hormonal bozukluklar, enfeksiyon,  sperm yolunun tıkanması veya doğumsal yokluğu, kromozomal anomaliler ve sperm oluşumunu kontrol eden genlerde bozukluk veya rad­yasyon ve kemoterapi neden olabilir. Ancak, birçok erkek hastada bilinen bir neden bulunmaz.

İErkek faktörünün değerlendirilmesi

Sperm analizi erkek faktörü için kullanılan bir tarama testidir. Sperm mastürbasyon ile elde edilir ve bir saat içinde incelenir. Kanda hormon seviyelerinin ölçümü sperm sayısı az bulunduğunda yararlıdır. Daha ile­ri araştırmaya ihtiyaç duyulduğunda, fiziksel ve genital muayene için bir üroloji uzmanına başvurmak gereklidir.

RAHİM AĞZI İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

Yumurtlama süresince ve öncesinde rahim ağzı salgısı ince, berrak, elastik ve miktar olarak çoktur. Cinsel birleşme sonrasında, salgı bezleri spermler için tüplere ulaşım ve döllenme öncesinde bir rezervuar olarak işlev görürler. Enfeksiyonlu, kalitesiz ve az salgı rahim ağzı ile ilgili faktör kısırlığına neden olabilir.

Bağışıklık sistemi ile ilgili, yapısal, geçirilmiş tedavilerle ilgili ve enfeksiyonlar rahim ağzı ile ilgili nedenler olabilir. Bağışıklık sistemi ile ilgili nedenler en yaygın olanıdır ve partner spermine karşı reak­siyon verirler. Spermler rahim ağzı seviyesinde hareketsiz hale gelirler. Rahim ağzından alınmış biyopsi ve yara yakılması gibi cerrahi prosedürler salgı bezlerini büyük oranda harap edebilirler.

Rahim ağzı ile ilgili kısırlık nasıl tedavisi

Rahim ağzı ile ilgili kısırlığın hemen bütün nedenleri için en iyi tedaviler aşılama ve tüp bebektir. Aşılama genellikle ilk tercihtir ve diğer tedavilerle des­teklenir. Aşılama başarısız olursa tüp bebek mükemmel ikinci seçenektir.

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE

Bu tanıyı koymak için, tanımlanan bütün temel üreme testlerinin nor­mal veya negatif çıkmış olması gerekir. Endometriozis dahil olmak üzere pelvik faktörleri dışlamak için laparoskopi düşünülür.

Nedeni bilinemeyen infertilitede tedavi seçenekleri

Tedavi seçenekleri yumurtlamanın uyarılmasıyla birlikte aşılama ve tüp bebek tedavilerini içerir. Tüp bebek çiftlere dikkate değer yüksek gebelik oranları sağlar. Tedavi süresince yumurta anomalileri, döllenme problemleri ve embriyonun rahime tutnması başarısızlıkları gibi he­men tanı konulması zor durumlar açığa çıkabilir.